קידום תחומי סנגור – ייצוג והגנה על עמדות וזכויות מתמודדים
ריבוי מוגבלויות
נייר עמדה
ריבוי מוגבלויות הוא שם כולל למצב בו יש לאדם יותר ממוגבלות אחת.
על פי סקר של הנציבות לשיווין לאנשים עם מוגבלויות שבמשרד המשפטים וכן מתוך נתוני הביטוח הלאומי עולה כי 47% אחוז מכלל האנשים עם מוגבלות, הם עם מוגבלות ביותר מתחום אחד. הצרוף השכיח ביותר הוא של מוגבלות פסיכיאטרית ועוד מוגבלות נוספת. הערכתנו היא כי למחצית מהאנשים עם מוגבלות פסיכיאטרית יש מוגבלות נוספת. הטיפול באנשים אלו ומימוש זכויותיהם ממוקמות ברשויות שונות שאמורות לתת להם שרות. כל מערכי השיקום של אנשים עם מוגבלויות ממוקם תחת משרד הרווחה (בכפוף למינהל השיקום בראשות הסמנכ"ל) למעט השיקום הפסיכיאטרי שבאחריות משרד בריאות. זה האחרון פועל תחת ההגדרות של החוק לשיקום נכי נפש בקהילה. בתוך האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות פועל מערך השיקום (תחת ממונת השיקום, שהוא מינוי סטטוטורי בכח החוק). הטיפול בילדים עם מוגבלויות משוייך למשרד החינוך. זאת מעבר לפיצול הפונקציונלי ממנו סובלים כל האנשים עם מוגבלויות: הטיפול בדיור במשרד השיכון, הטיפול בקצבאות נכות בביטוח לאומי, אגפי הרווחה ברשויות המוניציפליות, קופות החולים ועוד ועוד. כך יוצא שאדם עם ריבוי מוגבלות מתמודד/ת עם ריבוי משרדים, רשויות ומערכות שירותים שאינם מסוכרנות ולעיתים אף לא מתקשרות בינהן.
לכל מערכת יש כלי מיון וטיפול משלה, לעיתים קרובות אף טרמינולוגיה משלה. אדם עם מספר מוגבלויות צריך לעבור את מערכות ממיינות רבות, לספק אבחונים לוועדות וגופים שונים. אדם עם ריבוי מוגבלויות צריך/ה שיהיה לו/לה "דובר" לניהול הקשר עם המשרדים והרשויות השונות. "הדובר" (בדרך כלל משפחתן) חייב/ת להיות בעל קישורים רבים: אסוף מידע, יכולת תקשורת טובה, יכולת ניסוח מכתבים, סבלנות, הפעלת קשרים, יכולת סינגור מעולה, ועוד כישורים לא מעטים. כמעט תמיד האינטגרציה המוסדית הזו נופלת על מי מבני/בנות המשפחה, וכל זאת תחת העומס והתעוקה של ההתמודדות המשפחתית עם משברו של בן המשפחה החולה. במצב של פיצול שירותים ורשויות, הרדיפה אחר הזכויות הופכת למשרה מלאה של האדם עם המוגובלות או המשפחתן (בן המשפחה המטפל). ריבוי מוגבלויות משמעו ריבוי קשיים מצד הרשויות, מיעוט זכויות, ושירותים לא מותאמים.
אנשים עם ריבוי מוגבלויות לעיתים קרובות נמצאים במסגרות שמתייחסות רק למוגבלות אחת שלהם. רבים מהם יושבים בבית ללא שירותים. הרשויות לא מגיעות אליהם, הם נדרשים להגיע אל הרשויות. השירותים אינם מותאמים לצרכים הרבים של אנשים עם ריבוי מוגבלויות. המערכת מקטלגת אנשים לפי "מוגבלות מובילה" רעיון מיושן ושגוי, בתחלואה כפולה דורשים מהאדם קודם להיות נקי לפני שיקבל טפול במוגבלות הפסיכיאטרית. הגישה המקטלגת את האנשים ומכניסה אותם לקופסאות לפי המוגבלות מחזקת את הסטיגמות והההדרה.
הדאגה לבן/בת משפחה עם ריבוי מוגבלות עולה כסף רב. בני משפחה נאלצים להפסיק לעבוד כדי לדאוג לבן/בת המשפחה עם המוגבלות כי המדינה לא מספקת תמיכה מתאימה. התיוג והסטיגמה החברתית ממנה סובלים אנשים עם מוגבלות אחת, כפולה ומכופלת היא ביחס לאנשים עם ריבוי מוגבלויות או תחלואה כפולה. לא ייפלא כי בפלח האוכלוסיה של מרובי המוגבלויות ומשפחותיהם קיים עוני בשיעור ניכר, השכלה נמוכה, שיעור תעסוקה נמוך מאד, תחלואה נוספת מרובה, תוחלת חיים נמוכה.
קיימות מסגרות מעטות מאד שיש בהם מענה לאנשים עם ריבוי מוגבלויות ותחלואה כפולה (תחלואה כפולה הוא מצב של מוגבלות נפשית יחד עם התמכרות לסמים. זהו נושא מורכב הראוי להתייחסות נפרדת). המכרז לשירותי דיור שהוציא משרד הבריאות (בשלוש מהדורותיו בעקבות שתי עתירות מצד היזמים), הרחיב במעט את המסגרות הללו. המשרד, לבושתו, לא הצליח לממש את המכרז. העול הטיפולי והכלכלי נופל כמובן על המשפחות.
אין במשרדי הממשלה ולו מערכת אחת המוקדשת לאנשים עם ריבוי מוגבלויות ובעלת סמכויות מתאימות. זאת למרות שכאמור מדובר בכמחצית האוכלוסיה הרלבנטית, שלא לדבר על תקציבים ובעלי מקצוע המתמחים בעניין. כל שמתקיים הוא ועדה משותפת לשני המשרדים הדנה באנשים ספציפיים עם מוגבלויות ומשייכת אותם למי מהמסגרות הקיימות תוך ניסיון להתאמה מסוימת.
מה הם כיווני הפתרון הנדרשים?
מבחינת הגישה העקרונית נדרש שינוי בדרכי המחשבה (שינוי פרדיגטי): טיפול שיהיה מוכוון אדם תוך התייחסות לצרכיו ויכולותיו הייחודיים, ולא גישה מוכוונת מסגרת טיפולית, הממיינת ומשייכת אנשים עם מוגבלויות בהתאם למסגרות המוסדיות הקיימות. המודעות לצורך בשינוי קיימת, במיוחד במשרד הבריאות. המימוש אפסי.
ברמה המוסדית הפתרון הכולל הראוי הוא הקמת רשות שיקום בין-משרדית, כמקובל במדינות רבות באירופה. רשות זו תהווה כתובת אחת מכלילה לאנשים עם מוגבלויות, וממילא תהיה בעלת יכולות לייצר פתרונות אינטגרטיביים גם לריבוי מוגבלויות ולתחלואה כפולה. (הערה: בתחומים אחרים כבר קיימות רשויות בין משרדיות חזקות כאלו, כדוגמת רשות המים).
בהעדר רשות כזו מן הראוי להקים יחידה משותפת למשרדי הרווחה והבריאות שכל עיסוקה יהיה ריבוי מוגבלויות. גוף משותף זה ינק תקציבים משני המשרדים. יהיו לו סמכויות סופיות בקביעת מסלולי טיפול לאנשים עם ריבוי מוגבלויות וכן התקציבים המתאימים. חלק מהקשיים נובעים מכך שהטיפול באנשים עם ריבוי מוגבלויות דורש משאבים לא קטנים. ואולם לתפישתנו מדובר בזכות אדם בסיסית להיות אזרח הפועל בקהילתו, וברמה העקרונית מגבלת המשאבים אסור שתמנע התייחסות ומענה סביר וראוי. בכל מקרה הטיפול המשולב הוא יעיל וחסכוני יותר מהמענים החלקיים המפוצלים.
חלק מתפקידיו של גוף זה יהיה להכשיר ולקלוט אנשי מקצוע שתחום התמחותם הוא הטיפול באנשים עם ריבוי מוגבלויות, כולל משפחותיהם.
פיתוח כלים של תקצוב אישי במסגרת סל השיקום, (מצב בו האדם מקבל סכום כולל לצורך שיקומו, או חבילת זכויות כוללת, והוא משתמש בהם על פי צרכיו והעדפותיו המשתנים על ציר הזמן), יכול לסייע לקידום פתרונות לאנשים מרובי מוגבלויות. עמותת "משפחות בריאות הנפש" פועלת לקידום הנושא כחלק ממאמצי הסינגור שלה. זהו מאמץ מתמשך ולעיתים סיזיפי.
פעולות שנעשו בשנתיים האחרונות:
- העלינו את העניין בשתי פגישות עם שר הבריאות יעקב ליצמן ומנכ"ל המשרד משה בר סימנטוב. נענינו כי טענתנו צודקת, אך אין למשרד יכולת לטפל בו מהעדר תקציב ושיתוף פעולה עם משרד הרווחה. הדגשנו בפניהם כי בשלב הראשון אין מדובר בתוספת תקציב אלא רק באיגום משאבים מתוך תקציבים קיימים ובגישה מתאימה. יש פעולות לא מעטות שניתן לעשותן ללא תוספת תקציב.
- הבאנו למפגש בין סמנכ"ל משרד הרווחה וראש מינהל השיקום גדעון שלום לבין ראש אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות ד"ר טל ברגמן וממונת השיקום בבריאות הנפש רונית דודאי. ממונת השיקום הצהירה על נכונותה להעביר תקציב ליחידה משותפת. סמנכ"ל המשרד ביקש מספר חודשים להתארגנות. מאז חלפה למעלה משנה, והתקדמות אין.
- ביולי 2017 קיימנו כנס בנושא ריבוי מוגבלויות ותחלואה כפולה. בכנס השתתפו למעלה מ-150 איש, רובם בנות ובני משפחה. התכנית כללה הרצאות של בעלות מקצוע ובנות משפחה ולאחר מכן שולחנות עגולים לפי נושאים ובהנחיית אנשי מקצוע.
- העלינו את הסוגיה בהרבה מפגשים וכחלק מהשתתפותנו בשיח.
יכולותינו לפעול מוגבלות, ועם זאת הערכתנו היא שהייתה לפעולות השפעה מצטברת להעלאת המודעות.
בכוונתנו להגביר ולמקד הפעילות הסינגורית בעניין. נשמח לקבל פניות של מועמדות ומועמדים המעוניינים לפעול לקידום הנושא.
ריכוז התחום בעמותה הוא על ידי יושבת הראש המשותפת ד"ר חגית גור זיו. כן משתתפת האחראית על הקשר עם מוסדות השיקום חגית רצון.
תחלואה כפולה
נייר עמדה
המתמודדים עם תחלואה כפולה הם אנשים עם מוגבלות סוציו-פסיכיאטרית כפולה: הפרעה/מחלה
פסיכיאטרית והתמכרות לחומרים פסיכו-אקטיביים.
1. נכון לשנת 2014 מספרם המשוער של המתמודדים עם תחלואה כפולה עמד על כ-125 אלף, מספר
זה אינו כולל מי שלא אובחנו או פנו לקבלת שירות במסגרות פרטיות, מסגרות אלטרנטיביות ומשלימות,
2. וכן במסגרות לא רפואיות. אי לכך המספר אינו משקף את מספר המתמודדים בפועל*
אנשים עם תחלואה כפולה ובני משפחותיהם אינם זוכים למענה הולם. הם מופלים לרעה, נופלים
בין הכיסאות ואינם מקבלים את הזכויות הראויות על פי אמנת הזכויות הבינלאומית אנשים עם
מוגבלות אותה אשררה מדינת ישראל .
האחריות למרבית שירותי הבריאות במדינת ישראל הועברו לקופות החולים עם חקיקת חוק ביטוח
בריאות ממלכתי בשנת 1994 .בשנת 2015 ,לאור הרפורמה בבריאות הנפש, גם תחום בריאות הנפש
עבר לאחריות קופ"ח, אלא שתחום ההתמכרויות נותר נותר בידי המדינה ולא עבר לידי הקופות.
משמעות אי לכך אנשים המתמודדים עם תחלואה כפולה ובני משפחותיהם נופלים בין הכיסאות.
הפיצול בטיפול ובאחריות גורם למחסור תמידי בתקציבים, למחסור במסגרות הטיפול והשיקום,
לטיפול ושיקום שלא על פי השיטה האינטגרטיבית. הפיצול אינו מאפשר רצף טיפולי החיוני עבור
המתמודדים.
אמונת"כ, ארגון משפחות נפגעי תחלואה כפולה ועמותת משפחות בריאות הנפש, מתריעים, חדשות
לבקרים, בפני ראשי מערכת הבריאות והשיקום וזאת על העדר שירותים מתאימים, מחסור ברצף
טיפולי וגישות מתאימות לקבוצה גדולה זו של מתמודדי נפש. המצב הנוכחי מטיל את כל הטיפול על
בני המשפחות ומותיר אותם נואשות וחסרות אונים אל מול המערכת.
אנו מודעים לכך כי המתמודדים עם תחלואה כפולה מהווים אתגר עבור אנשי מקצוע, רופאים ואנשי
השיקום. הטיפול בהם מורכב ומסובך, שכן אי אפשר להפריד באופן מלא בין המוגבלות הנפשית
להתמכרות. שימוש בחומרים משני תודעה תורמים לקשיים פסיכיאטריות, ומצוקות נפשיות מגבירות
שימוש בחומרים משני תודעה. השילוב בין השניים הופך את הטיפול לקשה יותר גורם לאשפוזים
תכופים וארוכים, לליקויים תפקודיים וניסיונות כושלים של שיקום. המסע אל ההחלמה בתחלואה כפולה
הינו מפרך וארוך, עבור המתמודדים, ועבור המשפחתנים, בני המשפחה המלווים את המתמודד. הדרך
להחלמה דורשת שיתוף פעולה מתמיד בין המתמודדים, בני המשפחה והמטפלים המקצועיים.
המחקרים מוכחים שהגישות המוצלחות ביותר לטיפול ושיקום בתחלואה כפולה הן תוכניות
משולבות המטפלות בכל ההיבטים של המוגבלות הסוצי-פסיכיאטרית יחד עם ההתמכרות במקום
אחד, בשיתוף פעולה של אנשי המקצוע, הן בתחום בריאות הנפש והן בתחום ההתמכרות,
הפועלים יחד בתוכניות אלה, כדי לספק טיפול שלם, מקיף, הוליסטי. טיפול הכולל את המשפחה
ולא מדיר אותה.
הטיפול בתחלואה כפולה צריך להיות רב תחומי ולכלול, בין היתר, הערכת בריאות פסיכיאטרית הכוללת
זיהוי ואבחון, קביעת תרופות, שילוב של גמילה מהתמכרות, טיפול בגוף וברוח הכולל טיפולים
הוליסטים, עיסוי, יוגה, יעוץ תזונתי, ספורט ומדיטציה, טיפול שינוי התנהגותי העוזר לאדם לשלוט
בכלים הדרושים להצלחה בעולם, חינוך למניעת הישנות, לווי והמשכיות.
הטיפול חייב לכלול גישה חומלת, עידוד של המטופלים, מציאת מוטיבציה לתהליך החלמה, בניית יחסי
אמון, לימודי כישורי התמודדות חדשים ובניית ביטחון עצמי לניהול הסימפטומים של המחלות.
הטיפול צריך להיות מותאם למטופל. חולים רבים בתחלואה כפולה זקוקים לשירותי גמילה אינטנסיביים
וניטור קליני בזמן שהם עוברים התאוששות. ההחלמה עשויה להמשך זמן רב יותר עבור חולים עם
תחלואה כפולה שלעיתים יש להם רמות נמוכות של מוטיבציה ורמות גבוהות של הכחשה.
ארגון אמונת"כ ועמותת משפחות בריאות דורשים:
1 .בהתאם לחוק טיפול בחולי נפש תשנ"א-1991 ,יש לאפשר גם למתמודדים עם תחלואה כפולה
סל שיקום, וזאת ללא כל התניה מקדימה של גמילה מסמים.
2 .אימוץ הגישה האינטגרטיבית בכל מסגרות הטיפול, השיקום והשירותים של תחלואה כפולה
וזאת אמצעות צוות רב מקצועי.
3 .פיתוח, הרחבה והוספה של שירותים ומסגרות בתחלואה כפולה, שיענו על הצורך הרב ויצרו
רצף טיפולי הכרחי. ובין היתר יוספו במידית אשפוזיות )מכוני גמילה( ייעודיות לתחלואה
כפולה, ובפרט לנשים, יוספו מחלקות ייעודיות בבתי החולים ויתווספו מסגרות ופתרונות דיור,
שיקום, תעסוקה ופנאי נוספים בקהילה.
4 .שמירה על רצף טיפולי, שבלעדיו )בהעדר מסגרת וליווי טיפול( הנפילה/החזרה לשימוש
בחומרים משני תודעה היא בלתי נמנעת.
5 .שיתוף פעולה של המשפחות במסגרת הטיפול והשיקום. מחקרים רבים מראים כי החלמה
תלויה רבות במשפחות וגורמי הטיפול חייבים לכלול אותם בתכניות הטיפול ולהימנע משיפוט
והדרה של המשפחה .
6 .העברת תחום ההתמכרויות ממשרד הבריאות לאחריות קופות החולים, כפי שנעשה בתחום
בריאות הנפש.
7 .הקמת צוותי משבר הכוללים גם התמחות יעודית לתחלואה כפולה.
1 .מכתב איגוד הפסיכיאטריה בישראל לגב' פלורה קוך דוידוביץ', מרכז המידע והמחקר של הכנסת,
9.6.14
2 .הטיפול בסובלים מתחלואה נפשית כפולה, מרכז המחקר והמידע של הכנסת, 16.12.5
צוותי התערבות במצבי משבר
נייר עמדה
אנו קוראים לשילוב כוחות ולפתח שירות של "צוותי התערבות במצבי משבר" של מענה טיפולי-נפשי
בכל שעות היממה, ובעת הצורך גם מענה משטרתי מותאם.
שירות זה קיים במדינות מערב רבות. הוא מטייב את הטיפול הנפשי בציבור זה; ממזער התדרדרות
והסלמה; מבטיח מענה משטרתי מידתי ומותאם, ומונע את הפגיעה הקשה בזכויות אנשים אלו, אשר
לצערנו מתרחשת גם ביומיום וגם במקרי קיצון.
1 . מסיבות שונות, הקשורות גם בהעדר מענים טיפוליים הולמים בקהילה, אנשים עם מוגבלות נפש
שחלקם גם עם ריבוי מוגבלויות, עשויים לחוות החמרה במצבם. חלקם משום שהפסיקו טיפול, וחלקם
בשל מצבי חיים אקוטיים. בחלק מן המקרים אנשים אלו מסרבים לקבל טיפול נפשי. והתוצאה היא
שמצב הנפשי של חלקם מתדרדר ולעיתים אף מחמיר.
2 . אין כיום במערכת בריאות הנפש שירות טיפול בית בכלל, ושירות ייזום out reaching בפרט, וכן
אין מרכזי טיפול חירום 7/24 , כגון מוקדי מר"ם בבריאות הגוף.
3 . בלית ברירה, וכאשר כלו כל הקיצים והמצב כבר חמור מבחינה נפשית והתנהגותית, פונים בני
המשפחה או אנשי מקצוע במסגרות מגורים למשטרה, שכן זו הכתובת היחידה הזמינה 7/24 .
ואכן, שיעור הקריאות הנוגעות למצבים אלו גדולים מאוד משיעור קבוצה זו באוכלוסייה. לפי דו"ח
הסנגור הציבורי מהעת האחרונה, מעורבותם בהליכים פלילים גדולה לאין שיעור מחלקם באוכלוסייה.
4 . ברוב המקרים הפנייה למשטרה אינה המענה הנכון והראוי. אירועים אלו ברובם אינם פליליים
באופיים, ואינטרסים של הרתעה, גמול וענישה אינם רלוונטיים בהם. בנוסף, שוטרי סיור אינם אמורים
להיות אנשי טיפול, ואין להם כלים כדי לזהות את הסיטואציה, להבין מהם צרכיו הסוציאליים או
הנפשיים של האדם ולתת לו ולבני המשפחה את המענה הטיפולי הנדרש. התוצאה היא פעמים רבות תסבוכת טרגית: האדם עלול למצוא עצמו מובל לתחנת משטרה ונאלץ להתמודד עם אישום פלילי, בנוסף לכל קשייו האחרים. הממשק שבין המשטרה לאדם עשוי להיות טראומטי ואף בעל תוצאות טרגיות.
5 . מצידה של המשטרה, זהו מצב בלתי רצוי. השוטרים מרגישים חסרי כלים ומתוסכלים, הם לא
פעם מביאים את האדם לחדר מיון בכפייה, למרות שאינו עציר והם יודעים כי הם פועלים בניגוד לחוק
בעשותם כך. מחקרים בעולם אף מראים כי המשטרה מקדישה לכל קריאה כזו משאבים וזמן גדולים.
6 . גם אשפוז כפוי בידי הפסיכיאטר המחוזי ברוב המקרים אינו המענה הנכון והראוי במצבים אלו.
זהו כלי טוטאלי, בלתי מידתי ודורסני, אשר השימוש בו זכה בעת האחרונה לאיסור במשפט
הבינלאומי החל על ישראל. מדובר בשלילת חירות קשה, אשר פעמים רבות גוררת טראומה נפשית
נוספת; חוסר אמון כלפי המשפחה; וחשש עתידי כלפי גורמי טיפול.
נעיר כי גם הכשרת צוותי מד"א, שהיא עניין מבורך ונדרש אינה מספקת דיה בנסיבות העניין, שכן
מדובר באנשים שחלקם אינו רוצה להתאשפז, וצוותי מד"א מוגבלים ביכולתם לספק התערבות נפש
כוללנית כנדרש במצבים אלו.
7 . בעיה זו ידועה בכל העולם. הפתרון שפותח בארה"ב, אירופה ואוסטרליה הוא צוותי התערבות
משבריים ) teams intervention crisis. (זהו צוות של אנשי בריאות הנפש )פסיכולוג/ית, עובד/ת
סוציאלי/ת וכו'(, זמין וכונן 7/24 שאנשיו בעלי הכשרה ומיומנות ספציפית לטיפול במצבים מתדרדרים.
בעת הצורך כולל הצוות גם שוטר (שהוא למשל, כונן בתחנה) שעבר הכשרה לנהל מצבים משבריים
על רקע נפשי (למשל, דה אסקלציה).
צוות ההתערבות המשברי מגיע לזירה ומחליט מהי דרך הפעולה הנדרשת: טיפול והרגעה בבית;
הפנייה לטיפול אמבולטורי בהסכמה; ובמקרים חריגים הפנייה לאשפוז כפוי או להמשך טיפול
משטרתי.
8 . מחקרים שנערכו בעולם מראים כי לצוותים מסוג זה השפעה חיובית ניכרת בכל מדד: טיפולי,
בטחוני ואישי. מודל זה מסייע לאדם, למשפחה, לקהילה ומונע את תהליך ה- קרימינליזציה בבריאות
הנפש.
9 . נעשו פניות על ידינו לראשת האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות ולמטה הארצי במשטרת
ישראל , פניות מטעם 'בזכות' לד"ר טל ברגמן ופניות וכד' להצגת ודרישת הקמת השירות.
10 .לצערנו, למרות הזמן הרב שהכתובת היא "על הקיר", המשטרה ומשרד הבריאות ממשיכים כל
אחד בשלהם, ללא תיאום וללא הבנה שביחס לקבוצה זו אין להפעיל את כלי השיגרה אלא לאחד
כוחות ולפתח שירות מותאם, אשר מתבקש נוכח חובותיהם כחוק ולהתאים את השירות הניתן על
ידם לאוכלוסייה זו של אנשים עם מוגבלות.
מכתב לשר הבריאות ולשר לביטחון פנים באשר לצורך הדחוף בהקמת צוותי משבר בתחום בריאות הנפש
חלופות אשפוז
נייר עמדה
זהו שם כולל לטיפול במתמודדי נפש הזקוקים להשגחה קבועה, אך לא באשפוז במרכזי בריאות הנפש (בתי החולים). חווית האשפוז היא קשה ופעמים רבות טראומטית למטופלים ולמשפחותיהם. בישראל הבעיה חמורה כפל כפליים בגלל צפיפות ואכלוס יתר של המחלקות, העדר תקנים וצוות סעודי שחוק, תנאי חסר ( כמו מספר המיטות בחדר) ועוד. נקודת המוצא היא כי אשפוז צריך להיעשות רק כברירה אחרונה, לאחר שנבדקו ונשללו חלופות אחרות. תפקיד מרכזי של משרד הבריאות והממונה על מערך בריאות הנפש הוא להביא לקיומם וזמינותם של מרחב חלופות גדול, מגוון והגיש.
קיימות בישראל התחלות של מיסוד החלופות, אך המצב רחוק מאד מלהשביע רצון.
נפרט שתי חלופות אשפוז.
א. בית מאזן
זו מסגרת בה יכול האדם הזקוק לטיפול והשגחה להיות בסביבה שהיא מקבלת ופתוחה כלפיו הרבה יותר ממרכז בריאות נפש קונבנציונלי. מספר השוהים נמוך יחסית למחלקה אשפוזית, והיחס בין גודל הצוות למספר המטופלים גבוה יותר. כתוצאה מכך ניתן להעניק לאדם ולמשפחתו טיפול מותאם ופרטני יותר תוך מתן דגש על עיסוקיו במקום לאורך מרבית שעות היום וביחס אישי. כל זאת לצד טיפול תרופתי ומעקב רפואי לפי הנדרש. במידת הצורך יכול בן/בת משפחה לשהות במקום, גם בלילה. השהות במקום נעימה. גם אם משך זמן השהיה אינו קצר האשפוז, הרי שהוא מקטין משמעותית את האשפוזים החוזרים.
בישראל כיום 3 בתי מאזנים. הם ממוקמים בירושלים, בכרמיאל ובמושב שדה צבי שבדרום.
שלושתם מוסדות פרטיים. הקיבולת המצרפית שלהם היא כ-50 אנשים. תוכניתו של אגף בריאות היא להרחיב את השרות לעשרות בתים מאזנים. כמובן שהדבר גם תלוי תקציבים. בעיה מרכזית היא ההכרה החלקית מאד של קופות החולים בהם. ישנה הכרה חלקית מאד רק של "מכבי" ו"לאומית". במצב זה ברוב המקרים נופל נטל התשלום על המשפחה, ולפיכך כרגע זהו שרות רק לבעלי יכולת כלכלית.
הרחבת השרות והעמדות הם יעד סינגורי חשוב של העמותה. אנו מעלים את הצורך ואת הכשלים הקיימים בפורומים רבים. כמו כן כוונתנו היא שבכל בית מאזן יהיה ייצוג לאיש משפחה באיזשהו פורום ניהולי. את הפעולה מרוכזת ע"י ד"ר חגית גור זיו.
ב. טיפול ביתי בהשגחה
במדינות רבות, דוגמת אנגליה, קיימת אפשרות לטיפול המתמודד בביתו תוך ליווי רפואי - מקצועי שוטף מצד מרכזי בריאות הנפש ובאחריותם (בעצם הרחבת מוטת הטיפול שלהם) ו/או קופות החולים. המתמודד שוהה בביתו כאשר מי שגר עמו מקבלים הכוונה והדרכה שוטפת. התרופות מספקות ע"י הגורם האחראי.
שלושה תנאים הכרחיים למימוש האופציה הזו:
- המטופל מתאים ומעוניין בהסדר כזה
- קיים אדם הגר באופן קבוע עם המטופל ונמצא בקשר שוטף עם גורמי המקצוע האחראים.
- ישנם תנאים פיזיים המאפשרים את המימוש.
אין זה פתרון לכל המתמודדים ולא חלופת אשפוז טוטלית, אך במקרים רבים יכול הדבר להוות הקלה משמעותית.
אמצעים טכנולוגיים יכולים להקל על הקשר והמערב. מעבר לתועלת להקטנת הסבל לאדם ולמשפחתו, יש במסלול זה פוטנציאל חיסכון לא מבוטל. כדי לממש את האופציה נדרשת הסדרה מימונית- כלכלית.
העמותה פועלת לקידום הנושא עם ומול משרד הבריאות. אנו מסייעים לאגף בריאות הנפש ההיגוי הנושא ובתכנון הנושאים הכלכליים.
הזכות לזוגיות
נייר עמדה
בחודש יולי 2018, קיימה עמותת ״משפחות בריאות הנפש״, כנס בנושא ״הזכות לזוגיות״. השתתפו בו מאות בני משפחה, מתמודדים ואנשי מקצוע.
בכנס ובשולחנות העגולים, נחשפו סיפורים אישיים רבים, לקחים ומחשבות ביחס לצורך הגדול במתן אפשרות סיוע ותמיכה למתמודדים ובני משפחה בנושא זה.
נייר העמדה בא לסכם חלק מהתובנות שעלו בכנס.
תודתנו והערכתנו העמוקה לאילנה אבנרי ותומר עזריה מחברת ״שלו״ שנטלו חלק בכנס ובחשיבה על נייר העמדה.
הזכות לזוגיות ובעקבותיה הזכות להקמת משפחה, הינה חלק מזכויות אדם בסיסיות המגיעות לכל אדם, ולאנשים עם מוגבלות פסיכיאטרית בכלל זה. כדאי להוסיף פה את האמנה לזכויות אנשים עם מוגבלות.
הנושא מגלם סטיגמות ומעורר פחדים עמוקים אצל רבים מהגורמים הקשורים:
המתמודדים עצמם, בני משפחה וקרובים, המערכות המטפלות, בעלי המקצוע המטפלים, והממסדים השונים הקשורים בבריאות הנפש.
לעיתים קרובות התגובה המיידית, הינה שאצל נכי הנפש זוגיות היא משהו אחר מאשר אצל שאר בני האדם. משהו עם סיכונים רבים, שפעמים לא מעטות יש להתייחס אליו בחשש במקרה הטוב, ובשלילה מוחלטת במקרה הפחות טוב. את האושר והמשמעות שיכולה להעניק הזוגיות ממעטים להזכיר כשמדובר באנשים עם מוגבלות נפשית. יחס זה הנו בטוי של סטיגמה ואפליה (סייניזם) כלפי מתמודדים.
״חוק שיקום נכי הנפש בקהילה" , חוק מתקדם ביותר, אינו מזכיר כלל את הזכות לזוגיות כחלק ממערך השרותים סל השיקום מעניק.
שלושה תנאים הכרחיים צריכים להתקיים בד בבד כדי לממש שינוי שיכלל את הזכות לזוגיות בסל השיקום .
האחד, שינוי משפטי תחוקתי שיביא להכללת נושא התמיכה בזוגיות כחלק אינטגרלי מסל השיקום לו זכאי המתמודד/ת. שינוי חקיקה הוא תהליך ממושך. תמיכה של משרד הבריאות והשר שבראשו מחד ושל שורת חברות וחברי כנסת מכל הקשת הפוליטית, כל אלה יכולים לסייע בקיצור לוח הזמנים.
השני, הפנמת שרות של תמיכה בזוגיות למתמודדים ולמשפחותיהם כחלק מהשירותים הניתנים על ידי ספקי השרות. הם ייכללו ההוסטלים, גופי הדיור הנתמך, מרכזי התמיכה במשפחות. גם מערכי הרווחה ברשויות המוניציפליות השרות הנדרש צריך להתאים למיגוון הצרכים וההיבטים השונים והרבים הנוגעים בנושא: תקשורת בסיסית והקטנת פחדים, סיוע ביצירת קשר ותמיכה בשלבי זוגיות שונים, מיניות ומין, מעבר לחיים משותפים, הרחבת התא המשפחתי ועוד ועוד. שילוב המשפחות הוא חלק אינטגרלי מהשרות ולעיתים קרובות הבסיס להצלחתו. תנאי הכרחי לכל אלה הוא יצירת תשתית מקצועית והון אנושי בעל התמחות בטיפול זוגי לאנשים עם מוגבלות. תשתית אנושית כזו צריכה להיות ממקצועית שונים: פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית ועוד. למוסדות ההכשרה והאקדמיה יכולה להיות כאן תרומה מהותית מאד לתמורה חברתית, כולל הבאת הניסיון והלקחים מארצות מתקדמות וכן ליווי מחקרי של השינוי.
האחריות לביצוע של הפנמת השרות חייבת ליפול על משרד הבריאות. תגובות המשתתפים והמשתתפות בכנס הנ"ל מורות כי מדובר בצורך שהוא שווה ערך לתחומים שכבר נכללים בסל השיקום כזכות יסוד.
הצלע השלישית של המהפכה, היא של הכשרת לבבות, הנמכת חומות של פחדים ודעות קדומות, שינוי תפישות ועמדות. רש כאן חריש עמוק מאד אצל כל הגורמים הקשורים: מתמודדים ומשפחות, אנשי מקצוע וגורמי הטיפול בכל הרבדים, החברה בכללותה.
לגופי החברה האזרחית המייצגים את הצרכנים יש מקום מרכזי בקידום שיח הזכויות בנושא הזוגיות פעולה משותפת אמיתית עם הממסד תוכל להועיל מאד.
לסיכום: מימוש זכות האדם הבסיסית לזוגיות ולמיניות אצל מתמודדים עם מוגבלות נפשית תחילתה בצעדים קטנים. אנחנו, חברות וחברי עמותת ״משפחות בריאות הנפש״ מאמינים בהכרח ובאפשרות המימוש, על אף הקשיים המרובים .
פתרונות דיור
נייר עמדה
סוגיית הדיור מעסיקה מתמודדים ומשפחות רבות.
חוק שיקום נכי נפש בקהילה מגדיר במסגרת סל השיקום את הזכאות לדיור. כיום ניתן פתרון רק במסגרת הוסטלים ודיור נתמך. זהו מיעוט בן כ-20,000 איש, כששית מהאוכלוסיה הרלבנטית. מרבית האנשים, גם בגילאים מבוגרים מאד, גרים עם ההורים והמשפחה. אין הם מממשים זכות אדם בסיסית לדיור עצמאי בקהילה. מיותר לציין את העול, כלכלי ואחר, שעל כתפי המשפחות. בעיית הדיור משותפת גם לאנשים עם מוגבלויות אחרות, אך אצלנו היא מורכבת וקשה במיוחד. כמובן שאנו משתפים פעולה עם עמותות אחרות.
האסטרטגיה של העמותה בתחום הדיור בנויה על ארבעה אדנים:
א.דיור ציבורי. החוק מפלה את מתמודדי הנפש, ואינו נותן להם זכות לדיור ציבורי. אנו בקשר עם כמה חברי כנסת לתיקון החוק.
משרד השיכון הכין תכנית בשם "לגור בכבוד", במסגרתה ייקנו/ירכשו במהלך עשור 70,000 יחידות של דיור ציבורי,. כרבע מיועדות לתחום בריאות הנפש. התכנית עברה אישור עקרוני בישיבת ממשלה, נידונה ועובדה בועדת מנכ"לים בין משרדית, אך לא קבלה אישור סופי בממשלה הקודמת. נציגי העמותה נפגשו עם מנכ"ל המשרד והסמנכ"ל האחראי. זאת, מתוך רצון, הן לקבלת פרטים והן לתמיכה. נעשתה פנייה לסגן שר הבריאות, הרב יעקב ליצמן, שקראה להצבעתו בעד התכנית.
ב. יצירת מלאי דירות קטנות מתאימות במסגרת ההתחדשות העירונית. כלומר, בדומה לחובה להקצות שטחים ליעודים ציבוריים אחרים (מוסדות חינוך, תרבות, שטחים ציבוריים פתוחים ועוד), כך תהיה גם חובה ליצור מלאי דירות מתאימות לאנשים עם מוגבלויות.
צוות דיור של העמותה נפגש עם מספר ראשי ערים (הרצליה, גבעתיים, אילת וגם עם מנכ"ל מרכז השלטון המקומי). כולם הביעו תמיכה עקרונית ונכונות לסייע, אך הדבר מחייב תקנות באישור הכנסת. הפעילות שלנו תתחדש עם התייצבות עבודת הועדות בכנסת אחרי הבחירות האחרונות.
ג. מחיר סביר לדירות לאנשים עם מוגבלויות (בכפוף לקריטריונים) על ידי מתן פטור ממסים לדירות הנ"ל, שכתוצאה מכך תימכרנה במחירים מוזלים משמעותית.
ד. אפשרות מימון לדיור על ידי מתן אופציה להמיר את קצבת השיכון במענק חד פעמי שישקף את ערך קצבה במשך כל חיי האדם. (בשפה המקצועית נקרא היוון הקצבאות). לאורך זמן אין כאן עלות נוספת לתקציב המדינה, רק הקדמה וגישור. ההצעה זכתה לאוזן קשבת ותמיכה עקרונית במשרד השיכון. כמובן שנדרשת הסכמת משרד האוצר. כמו בשאר הנושאים זו דרך ארוכה.
הצורך בהתייחסות מכלילה לבעיות הדיור של מתמודדי הנפש ושל משפחותיהם הועלה על ידינו בפורומים רבים.
צוות דיור מרוכז על ידי בת שבע רייס (אדריכלית במקצועה) ומקבל תמיכה מקצועית בקשריה ובמומחיותה של חברת העמותה אתי ירדן. עו"ד אילן שרקון מסייע לנו בנושא בהתנדבות.
יישוג
נייר עמדה
א/נשים רבים אינם מגיעים למצוי זכויותיהם כי מצבם הנפשי אינו מאפשר זאת. במשפחות רבות יש בן/בת משפחה המסתגר בחדרו לא יוצא מן הבית ולא מכיר בכך שיש לו/לה קושי. אחרים עושים את השהות בבית בלתי נסבלת, אוגרים דברים, וכל מיני תופעות אחרות אך אינם מכירים בבעיותיהם ואינם מבקשים עזרה. בני המשפחה לעומת זאת רואים התדרדרות במצב נפשי מנסים לעזור ואינם יכולים לעשות זאת ללא הסכמת בן המשפחה.
זהו השרות הנדרש לאנשים כאלה הוא שרות שבא הביתה. עובד סוציאלי או מדריך שמצד אחד לאט לאט יוכל לצור קשר של אמון ומצד שני יוכל להקשיב לבני המשפחה ולהדריך אותם. זוהי פעולה של יישוג, reaching out, כלומר פעולה של הושטת יד אל האדם המתקשה ומשפחתו, יציאה מהמשרד אל הבית או אל כל מקום אחר כפעילות שהיא ביזמת אנשי המקצוע, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ואף מתנדבים. פעולה שמיועדת לאנשים שאינם מודעים ואינם פונים בעצמם לטיפול, הן מפני שאינם יודעים על זכויותיהם או מחוסר יכולת לפנות, התנגדות, העדר אנרגיות לפנות או הכרה בבעיה כלשהי.
יישוג reaching out מותאם לאדם ולמשפחתו, זוהי מציאת דרך שלוקחת זמן, יצירת קשר ואמון לצורך פתיחת ערוצי תקשורת. היא יכולה לעשות בדרכים שונות בהתאם לאדם וייחודו. ישנם עשרות אלפי אנשים שזקוקים לסוג כזה של טפול. התפיסה המימסדית הרווחת היא כי האדם צריך לרצות, לעשות המאמץ ולהגיע אל משרדי המימסד, לבקש סל שקום ולאמר מה הוא רוצה, להביע נכונות לשיקום לפי מושגי משרד הבריאות, אינה תואמת את המגבלה הסוציו-פסיכיאטרית של מתמודדים רבים ומותירה אותם ללא תמיכה כלשהי. היכולת להביע רצון, לבקש עזרה ולהגדיר את הרצון לשיקום היא תוצאה של הליך שלעיתים לוקח שנתיים ואף שלוש. כיום רוב המשפחות עושות את התהליך הזה בעזרת כספים פרטיים, מה שמעמיק את הפערים בין מי שיש לו או למשפחתו אמצעים כלכליים למי שאין לו.
אנו בעמותת משפחות בריאות הנפש מאמינים שצריך להיות שרות טרום סל שיקום שהוא שרות של יישוג. סל השיקום צריך להינתן לכל אדם שעומד בקריטריון של החוק ללא תנאים של הבעת רצון. השרות צריך לבא על פי קריאת המשפחה לעזרה בדיון עם בני המשפחה ובהתאמה למצב ולקשיים שמתגלים. יש צורך ביישוג reaching מתמשך והתעקשות לעזור, בלי הצבת תנאים מקדימים.
סייניזם
נייר עמדה
סייניזם ( גם מנטליזם) הוא שם כולל לתופעה החברתית של דעות קדומות, סטראוטיפים, דיכוי ואפליה של אנשים עם מוגבלות סוציו-פסיכיאטרית (מוגבלות נפשית). היחס הסטראוטיפי המפלה של אנשים עם מוגבלות סוציו-פסיכיאטרית דומה לגזענות, אפליה, של אנשים בשל מוצאם האתני וצבע עורם. היחס הסייניסטי אל חלק גדול זה של האוכולוסיה דומה גם לסקסיזם, ליחס המפלה נשים בתחומים שונים של החיים, ולאפליה של א/נשים בשל המין והמגדר שלהם. הסייניזם דומה גם להומופוביה, הדעות הקדומות הסטיריאוטיפים והיחס המפלה של אנשים בשל זהותם המינית. הסייניזם נשען על שורשים ופחדים אי רציונליים עמוקים ועתיקי יומין. הוא משקף מערכת אמונות ודעות חברתיות כנגד אנשים עם מוגבלות סוציו-פסיכיאטרית וכנגד בני משפחתם. בדרך כלל כמו הגזענות, הסקסיזם וההומופוביה, הסייניזם אינו מוצהר ואינו נראה על פני השטח, למרות שהוא מחלחל עמוק מאד בחברה. הוא משקף מיתוסים ויחס קולקטיבי שלילי (deindividualization) המתבטא בהשפעה על מה שנחשב "השכל הישר" (common sense) ועל התגובות הלא רציונליות של פרטים וחברות. הדעות הקדומות של הסייניזם הן שאנשים עם מוגבלות נפשית נוטים להיות לא יציבים, לא צפויים, עצלים, בורים, לא מוסריים, חסרי שליטה על היצר המיני ועל דחפים אחרים, מסוכנים לחברה, סוטים. המוגבלות הנפשית נתפשת כתכונה קבועה ולא ניתנת לשינוי.שורשי הפחדים הסניסטיים נעוצה אולי באמונתן של חברות קדומות כי מחלת נפש היא הענשת האלים.
למרות ההתקדמות הרבה בהתייחסות לאדם עם מוגבלות נפשית, הסייניזם עדין נפוץ מאד. השינוי החברתי גורם לו להיות מוצנע וחבוי יותר, פעמים רבות מתוך גישה של חמלה ואמפטיה כביכול. ניתן למצוא ביטוייו המעודנים אך עמוקים גם במערכות שאמורות להילחם בו כגון המשפט והפסיכיאטריה.
הסייניזם הוא גם חלק מתופעות של אפליה ודיכוי שנגד אנשים עם מוגבלויות בכלל (ableism). קיימת כנראה הירארכיה ביחס החברתי למוגבלויות. הסייניזם מצוי בשלבים התחתונים ביותר של הסולם. נקל להבחין בכך על ידי השוואה בין היחס החברתי האמפטי והמקבל לאדם עם מוגבלות פיזית השב לקהילה אל מול היחס המבודד, מתנכר, מתעלם במקרה של אדם לאחר התקף פסיכוטי. כה רבות המשפחות שהתנסו בכך, בבדידות הנובעת. מרובות הדוגמאות לכך שהסטיגמה עמוקה גם בקרב חלק מבני המשפחה.
היחס הסייניסטי כלפי אנשים עם מוגבלויות נפשיות מושלך גם על בני המשפחה (המשפחתנים). העמותה נאבקת בגילויי הסייניזם הקיים הן בצבור הרחב כסטיגמה ודעות קדומות והן בקרב מקבלי החלטות שמקפחים את תקציב בריאות הנפש, מערכות המשפט, שמחמירות עם אנשים עם מוגבלות סוציו-פסיכיאטרי, פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים, ונותני שרות אחרים. העמותה רואה את מקור הבעיה ביחס החברתי. ונאבקת כנגד הסייניזם, הן ברמה של המשפחתנים והן ברמה של מקבלי ההחלטות.